Ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής

Ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής

Ορισμός: Ανεύρυσμα θεωρείται οποιαδήποτε διάταση αγγείου μεγαλύτερη του 50% της φυσιολογικής του διαμέτρου. Στην περίπτωση της κοιλιακής αορτής και συγκεκριμένα στο υπονεφρικό τμήμα της, δηλαδή κάτω από το επίπεδο των νεφρικών αρτηριών η αορτή έχει φυσιολογική διάμετρο περίπου 2cm, λίγο μεγαλύτερη στους άνδρες, λίγο μικρότερη στο γυναικείο φύλλο. Θεωρείται λοιπόν ανεύρυσμα όταν η αορτή ενός ενήλικα έχει διάμετρο 3cm και πάνω.

Επιδημιολογία: Η ανευρυσματική νόσος της κοιλιακής αορτής συναντάται περίπου στο 5% του ανδρικού πληθυσμού και στο 2% του γυναικείου. Είναι 4-6 φορές συχνότερη στο ανδρικό φύλλο και συναντάται περισσότερο σε καπνιστές. Στις ΗΠΑ η νόσος ήταν υπεύθυνη για 9900 θανάτους το 2014, με τον αριθμό αυτόν να είναι τουλάχιστον διπλάσιος σε παλιότερες μετρήσεις.

Αιτιολογία: Η αιτιολογία της νόσου είναι πολυπαραγοντική. Η ανευρυσματική νόσος είναι 7 φορές πιο συχνή σε καπνιστές . Έρευνες έχουν αποδείξει ότι η κληρονομικότητα διαδραματίζει σημαντικό ρόλο, το 20% περίπου των ασθενών με ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής έχουν συγγενή πρώτου βαθμού με ανευρυσματική νόσο. Τέλος όπως προαναφέρθηκε, η νόσος συναντάται πιο συχνά στο αντρικό φύλλο και σε ασθενείς με υπέρταση. Ξεχωριστή κατηγορία αποτελούν ασθενείς που έχουν ανευρυσματική νόσο λόγω αυτοάνοσου νοσήματος καθώς διαφοροποιείται η θεραπευτική τους προσέγγιση.

Κινδυνεύει ο ασθενής που έχει ανεύρυσμα στην κοιλιακή αορτή να έχει αλλού ανεύρυσμα ή να παρουσιάσει; Η απάντηση είναι πως ναι. Οι ασθενείς που παρουσιάζουν ανεύρυσμα στην κοιλιακή αορτή έχουν 12% πιθανότητες να παρουσιάσουν ανευρυσματική νόσο στην θωρακική αορτή και 12-14% να παρουσιάσουν ανεύρυσμα στην μηριαία ή ιγνυακή αρτηρία. Είναι πολύ συχνό το φαινόμενο όσοι έχουν ανεύρυσμα στην κοιλιακή (υπονεφρική) αορτή να έχουν και ανεύρυσμα στις λαγόνιες αρτηρίες (85%) , αυτό βέβαια αποκαθίσταται συνήθως στον ίδιο χρονικό διάστημα με την κύρια νόσο. Επιπλέον πρέπει να τονιστεί το ότι οι ασθενείς με ανευρυσματική νόσο πρέπει παρακολουθούνται δια βίου από τον θεράπων ιατρό τους καθότι πέρα από όλα τα άλλα δύναται να εμφανίσουν στο μέλλον ανευρύσματα και σε άλλα ανατομικά σημεία των αρτηριών.

Κλινική εικόνα: Πάνω από τα 2/3 των ασθενών είναι ασυμπτωματικοί, δηλαδή δεν εμφάνισαν καμία ενόχληση από την νόσο και η διάγνωση έγινε τυχαία. Στις άλλες περιπτώσεις ο ασθενής μπορεί να παρουσιάσει κοιλιακό άλγος, με αίσθημα παλμών ή άλγος στην οσφυϊκή χώρα (χαμηλά στην πλάτη), ενώ από το ιστορικό του ασθενούς προκύπτει ότι συνήθως πρόκειται για καπνιστές, υπερτασικούς με αθηρωματική νόσο. Κατά την κλινική εξέταση δεν είναι σπάνιο να ψηλαφάται σφύζουσα μάζα στη μέση της κοιλιάς, αυτό δεν σημαίνει υποχρεωτικά ότι πρόκειται για ανευρυσματική νόσο, ειδικά σε αδύνατα άτομα. Σε περίπτωση που γίνει ρήξη (σπάσει) ανευρύσματος, τότε υπεισέρχεται αιμοδυναμική κατάρρευση και συγκοπτικό επεισόδιο. Η θνητότητα σε περίπτωση ρήξης κοιλιακού ανευρύσματος φτάνει έως και το 80%.

Πότε πρέπει να επισκεφτώ τον Ιατρό για να ελέγξω αν έχω ανεύρυσμα ; Καταρχάς είναι σημαντικό να αναφερθεί πως όταν παρουσιαστεί ανευρυσματική νόσος ο ασθενής πρέπει να επισκεφθεί τον Αγγειοχειρουργό ώστε να τεθεί σε πρωτόκολλο παρακολούθησης. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες ο αντρικός πληθυσμός πρέπει να κάνει υπέρηχο στα 65 έτη. Αν η αορτή έχει διάμετρο >2,5cm η εξέταση πρέπει να επαναλαμβάνεται σε τακτά χρονικά διαστήματα. Όλοι (ανδρικός και γυναικείος πληθυσμός ) θα πρέπει να εξετάζονται στα 50 έτη αν έχουν συγγενή πρώτου βαθμού με ανευρυσματική νόσο. Επιπλέον αν ο ασθενής πάσχει από ανεύρυσμα σε ανατομική περιοχή πλην της αορτής επιβάλλεται να ελέγχει την διάμετρό της κάθε 5 έτη.

Διάγνωση: Η διάγνωση της νόσου περιλαμβάνει αρχικά την κλινική εξέταση και στη συνέχεια τον απεικονιστικό έλεγχο. Απεικονιστικός έλεγχος σημαίνει ότι πρέπει ο ασθενής να υποβληθεί αρχικά σε υπερηχογραφική απεικόνιση (εξέταση πρώτου επιπέδου), μια εξέταση μη επεμβατική δίχως άλγος, γρήγορη και αναίμακτη ώστε να ελεγχθεί αν η αορτή έχει διάταση ή είναι ανευρυσματική. Σε αυτήν την περίπτωση ο ασθενής πρέπει να συνεχίσει με CTA (αξονική με σκιαγραφικό – εξέταση δεύτερου επιπέδου).

Θεραπεία:

Πότε χειρουργείται ασθενής με ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής; Απόλυτες ενδείξεις αντιμετώπισης είναι: α) διάμετρος >5cm σε γυναίκα και >5,5cm σε άνδρα, β) συμπτωματική ανευρυσματική νόσος ανεξάρτητα διαμέτρου, γ) γρήγορη ανάπτυξη του ανευρύσματος (πχ 1cm σε 12 μήνες), δ) σακοειδή ανευρύσματα, λόγω της μορφολογίας τους έχουν περισσότερες πιθανότητες ρήξης και γι ‘αυτόν το λόγο χειρουργούνται σε μικρότερες διαμέτρους, ε) ρήξη ανευρύσματος.

Όταν ο ασθενής δεν χειρουργηθεί και απλά παρακολουθείται αλλάζει κάτι στην καθημερινότητά του; Οι ασθενείς που έχουν ανευρυσματική νόσο και δεν χειρουργούνται γιατί δεν πληρούν τα κριτήρια (πχ δεν έχει την κατάλληλη διάμετρο το ανεύρυσμα) πρέπει να παρακολουθούνται δια βίου μέσα από ένα πολύ συγκεκριμένο και εξατομικευμένο πρωτόκολλο παρακολούθησης. Επίσης είναι βαρύνουσας σημασίας να τροποποιήσουν τους λεγόμενους <<υψηλούς παράγοντες κινδύνου>>, δηλαδή: διακοπή καπνίσματος, να υιοθετήσουν έναν υγιεινό τρόπο ζωής με ελαφριά άσκηση, υγιεινή διατροφή, έλεγχο της αρτηριακής πίεσης, αντιαιμοπεταλιακή αγωγή και στατίνες.

Επεμβατικές επιλογές: Οι επιλογές για την αντιμετώπιση της ανευρυσματικής νόσου που υπάρχουν είναι δύο: η Ενδαγγειακή τεχνική και η Ανοιχτή χειρουργική αποκατάσταση της ανευρυσματικής νόσου. Το γνωμικό ‘’δεν είναι όλα για όλους’’ έχει απόλυτη εφαρμογή σε αυτήν την περίπτωση. Είναι απαραίτητο ο ασθενής να συνομιλήσει με τον αγγειοχειρουργό του και να κατανοήσει τα υπερ και τα κατά της κάθε μεθόδου με απώτερο στόχο την επιλογή της ιδανικής θεραπευτικής προσέγγισης για τον κατάλληλο ασθενή, με σκοπό το άρτιο αποτέλεσμα.

Ενδαγγειακή αποκατάσταση κοιλιακού ανευρύσματος (EVAR): Πρόκειται για μία τεχνική που έχει αναπτυχθεί ιδιαίτερα τα τελευταία χρόνια και έχει αντικαταστήσει σε μεγάλο βαθμό την ανοιχτή χειρουργική αποκατάστασή. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι πρόκειται για ελάχιστα επεμβατική μέθοδο, ο ασθενής έχει ταχύτερη ανάρρωση, με μειωμένη παραμονή στο νοσοκομείο και αισθητά λιγότερο άλγος. Η σίτιση του αρχίζει την ίδια μέρα, ενώ η κινητοποίησή αρχίζει την επομένη της επέμβασης.
Οι συστηματικές επιπλοκές της επέμβασης είναι μειωμένες σε σχέση με της ανοιχτής χειρουργικής αποκατάστασης. Υπάρχουν επιπλοκές οι οποίες οφείλονται στην Ενδαγγειακή τεχνική με κυριότερη την ενδοδιαφυγή, παρόλα αυτά είναι επιπλοκές που στην πλειονότητά τους είναι αντιμετωπίσιμες.

Ανοιχτή χειρουργική αποκατάσταση κοιλιακού ανευρύσματος: Αποτελεί αξιόπιστη λύση στο πρόβλημα της ανευρυσματικής νόσου εδώ και πάρα πολλά χρόνια. Για την πραγματοποίηση της επέμβασης είναι απαραίτητη ευρεία τομή του κοιλιακού τοιχώματος , μακρά νοσηλεία ( 7 ημέρες) και μεταφορά του ασθενούς σε μονάδα εντατικής παρακολούθησης για τουλάχιστον 1 ημέρα μετεγχειρητικά.
Οι επιπλοκές της επέμβασης μπορεί να είναι αρκετές. Βαρύνουσας σημασίας είναι η γενική κατάσταση του ασθενούς προεγχειρητικά. Αυτές περιλαμβάνουν το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ως 10%), επιπλοκες του αναπνευστικού συστήματος (ως 12%), νεφρική ανεπάρκεια (1%), ισχαιμία παχέος εντέρου (0,2-6%), ισχαιμία νωτιαίου μυελού (<1%).

Είναι μείζονος σημασίας ο διάλογος με τον Αγγειοχειρουργό για την κατανόηση της νόσου, της επέμβασης αλλά και της μετ επεμβατικής πορείας. Ο ασθενής πρέπει να αντιληφθεί ότι πρόκειται για μία συνεργασία με τον Θεράποντα Ιατρό στην οποία πρέπει να είναι συνεπής κυρίως για το δικό του καλό και με γνώμονα την υγεία του, καθώς και ο Ιατρός οφείλει να παράσχει υπηρεσίες υψηλού επιπέδου με μόνη έννοια το καλό του ασθενή.