Στένωση νεφρικής αρτηρίας

Στένωση νεφρικής αρτηρίας / Νεφραγγειακή νόσος

Ορισμός:

Η Νεφραγγειακή νόσος εμπεριέχει ένα σύνολο από διαταραχές που επηρεάζουν τόσο την αιμάτωση του νεφρού, όσο και την δομή του. Η πάθηση σχετίζεται κυρίως με υπέρταση (νεφραγγειακή υπέρταση) και μείωση της απεκκριτικής λειτουργίας του νεφρού, καθώς και με αύξηση της καρδιαγγειακής νόσου.
Η στένωση της νεφρικής αρτηρίας θεωρείται σημαντική, όταν η βλάβη υπερβαίνει το 60% της διαμέτρου του αρτηριακού αυλού.

Επιδημιολογία:

Η νεφραγγειακή νόσος αφορά περίπου το 7% του πληθυσμού στην 3η ηλικία στις ΗΠΑ, ενώ υπάρχουν αναφορές για αθηρωσκληρωτική νεφραγγειακή νόσο στο ¼ των ασθενών με περιφερική αρτηριοπάθεια και στο 1/3 των ασθενών με ανευρυσματική νόσο. Η πάθηση αφορά κυρίως το ανδρικό φύλλο σε αναλογία 2 προς 1 και είναι συνήθως ετερόπλευρη (δηλαδή παρουσιάζει πρόβλημα ένας από τους δύο νεφρούς του ασθενή) σε αναλογία 7 προς 1.

Αιτιολογία:

Η κύρια αιτία της νεφραγγειακής υπέρτασης είναι η αθηρωματική νόσος σε ποσοστό 90%. Δεύτερος αιτιολογικός παράγοντας είναι η ινομυϊκή υπερπλασία, ενώ σε ποσοστό 1% ευθύνεται ο διαχωρισμός.
Οι αιτίες της αθηρωματικής νόσου έχουν αναφερθεί αναλυτικά σε άλλα σημεία αρτηριακών παθήσεων και είναι τα ίδια (βλ. περιφερική αρτηριοπάθεια). Αυτό που χρήζει αναφοράς είναι ότι οι βλάβες αφορούν στις περισσότερες των περιπτώσεων την έκφυση των νεφρικών αρτηριών, χωρίς ωστόσο αυτό να σημαίνει πως δεν μπορούν να παρουσιαστούν σε οποιοδήποτε άλλο σημείο.
Η ινομυϊκή υπερπλασία, είναι μια μη αθηρωματική, μη φλεγμονώδης πάθηση που έχει σαν χαρακτηριστικό τον ανώμαλο πολλαπλασιασμό κυττάρων του αρτηριακού τοιχώματος. Στις περιπτώσεις που η πάθηση αυτή αφορά την νεφρική αρτηρία, επηρεάζει συνήθως το κορμό της αρτηρίας και τους κλάδους αυτής.
Τέλος ο διαχωρισμός ως έννοια στις αρτηριακές παθήσεις είναι η αποκόλληση του έσω χιτώνα από τον μέσο χιτώνα της αρτηρίας μέσω μιας οπής (πύλη εισόδου του αίματος) και η δημιουργία ενός αληθή και ενός ψευδή αυλού (βλ….). Στις περιπτώσεις που ο διαχωρισμός αφορά την νεφρική αρτηρία μπορεί να εμφανιστεί χωρίς κανέναν αιτιολογικό παράγοντα ή προκλητά, μετά από ένα αμβλύ ή διαπεραστικό τραυματισμό. Επιπλέον μπορεί να αποτελεί συνέχεια διαχωρισμού της κοιλιακής αορτής.
Σπάνια αίτια που μπορούν να προκαλέσουν την πάθηση είναι αγγειίτιδες, εμβολή της νεφρικής αρτηρίας κ.α

Κλινική εικόνα:

Η στένωση του αυλού της νεφρικής αρτηρίας μπορεί να προκαλέσει:
1) Υψηλή αρτηριακή πίεση
2) Μείωση της λειτουργικότητας του νεφρού – νεφρική ανεπάρκεια
3) Καρδιακή ανεπάρκεια
Επιπλέον, ο πάσχον μπορεί να παρουσιάσει οίδημα στα κάτω άκρα, πνευμονικό οίδημα όπως και περιφερική αρτηριακή νόσο.
Η στένωση της νεφρικής αρτηρίας συνδέεται με αυξημένη καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα, καθώς και με βαριά μορφή νεφρικής ανεπάρκειας, δηλαδή ένας αριθμός ασθενών με στένωση νεφρικής αρτηρίας που δεν αντιμετωπίζεται, οδηγείται στην αιμοκάθαρση.

Διάγνωση:

Η λήψη του ιστορικού και η κλινική εικόνα του ασθενούς θέτει την υποψία της νόσου, ενώ ο εργαστηριακός έλεγχος μέσα από συγκεκριμένες βιοχημικές εξετάσεις μπορεί να εμφανιστεί επηρεασμένος. Επηρεασμένο μπορεί να εμφανιστεί και το καρδιογράφημα. Εφόσον, υπάρξουν οι ενδείξεις της νόσου πρέπει να ακολουθήσει απεικονιστικός έλεγχος με υπέρηχο αρχικά και αξονική αγγειογραφία στη συνέχεια. Άλλες απεικονιστικές εξετάσεις είναι μαγνητική αγγειογραφία που αφορά κυρίως περιπτώσεις που είναι επηρεασμένη η νεφρική λειτουργία και τέλος η ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία.

Θεραπεία:

Οι ενδείξεις για ενδαγγειακή ή ανοιχτή χειρουργική αντιμετώπιση είναι:

1) Αρτηριακή υπέρταση η οποία δεν απαντά σε επιθετική φαρμακευτική αγωγή (τρία ή και παραπάνω υπερτασικά).
2) Οξεία επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας ή/και οξεία παρουσία αρτηριακής υπέρτασης.
3) Υπερτασικές κρίσεις με συνοδό καρδιοαναπνευστική ή νευρολογική συμπτωματολογία.
4) Επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας και παρουσία σημαντικής στένωσης των νεφρικών αρτηριών.

Με την είσοδο της ενδαγγειακής χειρουργικής η ανοιχτή χειρουργική έχει αντικατασταθεί σε πολύ μεγάλο βαθμό. Η ενδαγγειακή χειρουργική αντιμετωπίζει κυρίως τις βλάβες που αφορούν την έκφυση (αρχή) και τον κορμό του αγγείου, όπου είναι τα ανατομικά σημεία που συναντώνται συνήθως οι βλάβες στην πλειοψηφία των ασθενών. Η αγγειοπλαστική διενεργείται με τη χρήση μπαλονιού ή/και stent.
Η ενδαγγειακή χειρουργική αντιμετώπιση έχει πολύ καλή αποτελεσματικότητα, ενώ παράλληλα προσφέρει γρήγορη ανάρρωση για τον ασθενή μέσα από μια ελάχιστα επεμβατική διαδικασία.

Η νεφραγγειακή νόσος/ νεφραγγειακή υπέρταση, είναι μια πάθηση που απαιτεί την διεπιστημονική συνεργασία μεταξύ θεραπόντων Ιατρών (Νεφρολόγου, Καρδιολόγου και Αγγειοχειρουργού) για την πλήρη διερεύνηση του ασθενούς και την άριστη αντιμετώπιση της πάθησης.